Em meio à crise no mercado da saúde suplementar, em que o prejuízo operacional das empresas chegou a R$ 11,5 bilhões em 2022, o valor dos planos de saúde coletivo deve subir novamente em 2023. Em alguns casos, este aumento pode chegar a 60%, segundo informações das próprias operadoras.
O reajuste para este mercado que representa 80% do setor é válido para entre um a dois anos. A expectativa é que os outros tipos de planos também sofram altas de preços e a judicialização contra as empresas também cresça.
No caso dos planos coletivos, o índice de reajuste é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou.
A regra é que esta mudança apenas deve ser comunicada à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pela empresa que vende o plano no máximo até 30 dias após sua aplicação.
É diferente dos planos de saúde individuais ou familiares, cujo teto do reajuste é definido anualmente pela agência reguladora.
Dos reajustes aos quais O POVO teve acesso, os maiores aumentos nos planos coletivos até 29 vidas são da Amil (23,40%) e da Hapvida (19,94%). A Unimed Fortaleza também divulgou seu índice (11,23%).
Conforme relatório do Itaú, esses planos de saúde que geralmente são para pequenas empresas, e que representam 13,4% do mercado, a variação está entre 9,7% e 35,9%, num salto ante o ano passado.
Mas há altas registradas no mercado de quase 60%. É o caso, por exemplo, dos planos por adesão, que são aqueles planos que atendem a um grupo de pessoas com o mesmo vínculo profissional, que estejam ligadas ao mesmo sindicato ou entidade de classe.
Entretanto, esse é um percentual que pode variar de empresa para empresa, dependendo da negociação que for feita com a operadora de saúde.
Já os planos de saúde individuais e familiares - que representam 17% do setor - a previsão de empresas e especialistas da área é de uma elevação em torno dos 10%, o que deve ser divulgado nas próximas semanas.
O último aumento autorizado pela ANS, válido de maio de 2022 a abril de 2023, foi de 15,5%. Foi o maior percentual desde quando a agência reguladora foi criada. O recorde vem logo após um reajuste negativo de 8,19% em 2021, devido à redução de despesas que as operadoras tiveram por conta do primeiro ano da pandemia de Covid-19.
Diante deste cenário de altas, a tendência é de que a judicialização no setor cresça. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2022, mais de 520 mil processos judiciais referentes à saúde estão em tramitação.
“As maiores demandas são: cobertura assistencial; manutenção de contrato e reajuste de mensalidades. Atualmente, os beneficiários têm decisões positivas, em torno de 70% de todas as demandas”, detalha o advogado Rogério Scarabel, sócio do M3BS Advogados e ex-diretor da ANS.
Outro reflexo é que parte das empresas que contratam os planos entram com a estratégia de negociar questões como excluir o reembolso do contrato, aderir ou ampliar os percentuais de coparticipação, em que o pagamento é feito pelo beneficiário a cada procedimento, além de reduzir a rede de prestadores e mudar a cobertura de nacional para regional.
Mas mesmo na versão com mais de 30 beneficiários, que tradicionalmente têm reajustes mais baixos do que os de pequeno porte, há dificuldade em negociar e a judicialização também acaba por vir.
Para se ter ideia, conforme a ANS, a média de alta do ano passado foi de 11,09% nos planos com mais vidas ante os 14,3% nos de pequeno porte.
Em defesa das operadoras, Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), frisa que os aumentos são necessários para a sobrevivência das empresas, tendo em vista o prejuízo do ano anterior: “Mas o reajuste não é nem para repor os prejuízos do ano passado, é para equilibrar daqui pra frente”, complementa.
Ele aponta ainda a incorporação de tecnologias e as fraudes como principais motivos do prejuízo, além dos reembolsos pagos pelas operadoras que "crescem a cada ano".
Segundo Novais, em 2019, o montante de reembolsos foi de R$ 5,9 bilhões. Já no ano passado esse valor quase dobrou, chegando aos R$ 10,9 bilhões.
Para se ter ideia da situação do segmento, segundo dados da ANS, 43% das empresas do setor médico hospitalar fecharam o ano de 2022 com prejuízo, o pior resultado dos últimos anos.
Entenda os planos coletivos
Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.
O que significa plano coletivo?
O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão.
Quem pode ser beneficiário em um plano coletivo empresarial?
Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. Como dependentes, seus familiares podem participar, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.
É preciso cumprir carência nos planos coletivos empresariais?
Depende. Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). Assim, novos funcionários ou dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa que contratou o plano de saúde para ter direito a ingressar no plano.
Caso o ingresso no plano ocorra após esses períodos ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência. Veja aqui os prazos máximos de carência
A operadora pode reajustar a mensalidade dos planos de saúde quando quiser?
Não. Os planos podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. Esse reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano no máximo até 30 dias após sua aplicação.
Fonte: ANS
Sinistros
Um dos principais fatores que impacta o reajuste do plano de saúde coletivo é o índice de sinistralidade. O indicador é a relação entre o número de procedimentos acessados pelo beneficiário e o valor pago pela empresa para o plano de saúde
Ranking de reclamações contra planos de saúde em 2022
1- Hapvida Assistência Médica LTDA: 47 reclamações
2- Unimed Fortaleza: 37 reclamações
3- Amil Assistência Médica Internacional S.A.: 13 reclamações
4- Unimed Norte e Nordeste: 5 reclamações
5- Geap Autogestão em saúde: 2 reclamações
Número de reclamações no Procon Fortaleza
2022 - 104
2021 - 70
Variação - 48,57%
Principais problemas reclamados:
1- Outros problemas com contratos de saúde (Não cobertura, abrangência, reembolso): 18
2- Rescisão/Substituição/Alteração de contrato de saúde: 10
3- SAC - Cancelamento de serviço (retenção, demora, não envio do comprovante): 09
4- SAC - Resolução de demandas (ausência de resposta, excesso de prazo, não suspensão imediata da cobrança): 05
5- Venda enganosa: 05
Fonte: Procon Fortaleza
Brasil - Principais queixas contra planos de saúde em 2022
1- Contratos: 27,4%
2- Falta de informações: 18,1%
3- Reajuste: 13,7%
Fonte: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec)
Resultado financeiro das operadoras de saúde (em quantidade de empresas)
2017
Resultado Negativo - 150
Resultado Positivo - 578
Total- 728
2018
Resultado Negativo - 142
Resultado Positivo - 568
Total- 710
2019
Resultado Negativo - 158
Resultado Positivo - 531
Total- 689
2020
Resultado Negativo - 74
Resultado Positivo - 604
Total- 678
2021
Resultado Negativo - 243
Resultado Positivo - 431
Total- 674
2022
Resultado Negativo - 284
Resultado Positivo - 372
Total- 656
Fonte: ANS