Dados oficiais apontam que, em 26% das cidades cearenses, o Sistema Único de Saúde é a única opção da população. Relatório disponibilizado em 2023, pelo Ministério da Saúde (MS), informou que 48 municípios cearenses se utilizam unicamente do SUS. Dentre eles, está Poranga, situado a 349,67 km de Fortaleza.
Enfermeiro há 15 anos na cidade, Gentil Lira Barreto ou Dr. Gentil, como gosta de ser conhecido, diz que, em média, 95% da população só utiliza os serviços municipais de saúde. Apesar do relatado pelo MS, há algumas clínicas e realização de consultas espaçadas, segundo os moradores.
Gentil conta que são atendidos cerca de 120 pacientes por dia no Hospital Municipal Francisco Antônio de Pinho, onde trabalha. São três polos de referência, explica, que integram equipamentos em Crateús, Sobral e, no último caso, Fortaleza.
Há conflitos nas transferências, diz. Superlotação, demanda reprimida para consultas e exames especializados. Apesar disso, a diferença é gritante em relação há 10 anos. “Era muito difícil ter médico. Lembro de um caso de fazermos um parto de emergência para salvar mãe e filho. Um bebê prematuro. Graças a Deus deu certo. Já vivemos muita coisa, hoje podemos dizer que estamos no céu”, disse.
Duas dimensões principais circulam os gastos em saúde pública. A assistência social, comentada acima, visa a promover um bem-estar, reduzir o risco de doenças, aumentar a qualidade de vida, a expectativa. Em suma, garantir o direito social e constitucional à saúde universal.
A outra dimensão tem menos destaque no debate público, mas foi citada pelos próprios moradores de Poranga, como algo perceptível no dia a dia. Por lá, Gentil conta que “se funcionar direitinho, economiza demais”. “Principalmente atenção básica tem ação preventiva, você evita AVC por tratamento de hipertensão. Então, o que poderia gerar despesas, conseguimos evitar. Um SUS bem feito, pode evitar”, disse.
O fortalecimento do acesso à saúde é capaz de promover desenvolvimento socioeconômico e, em meio a discussões com contestações sobre a sustentabilidade do SUS, na prática, há um efeito multiplicador na economia. A saúde pública retorna positivamente no Produto Interno Bruto (PIB), aumenta a renda familiar e afasta indivíduos da linha da pobreza.
Uma maioria de parlamentares conservadores compunha a Assembleia Constituinte de 1987 e, desde o primeiro debate sobre saúde pública, duas narrativas se chocavam: a necessidade de um sistema único e universal e a suposta impossibilidade de sustentá-lo em um país com dimensões continentais e desigualdades maiores ainda.
O SUS acabou aprovado e criado, muito devido às décadas de luta do movimento sanitário brasileiro, mesmo em meio às dificuldades da Ditadura Militar. Na redemocratização, ainda, o neoliberalismo não era uma vertente tão fortalecida entre os parlamentares brasileiros. Era um momento de efervescência das lutas sociais. As necessidades da população gritaram mais alto. O momento certo, o projeto certo.
Os avanços do SUS são percebidos desde quem o utiliza espaçadamente, aos usuários mais assíduos. Até no que os olhos não veem, os serviços estão presentes, como no tratamento da água que corre nos encanamentos. Plantas medicinais, terapias alternativas, insumos para prevenção, cirurgias reparadoras.
O resultado da assistência gratuita é refletido claramente em números. Por exemplo, a expectativa de vida aumentou de 62,5 em 1980 para 76,4 em 2024. Claro, os avanços da medicina foram gigantes neste meio tempo, porém o papel do SUS é justamente fazê-los alcançar as pessoas.
Olhando em retrospecto, a aprovação do SUS é quase impressionante hoje, tendo em vista a configuração atual do Congresso Brasileiro. Ainda de maioria conservadora, a negociação de emendas e projetos tornou-se mais delicada devido ao aumento do poder dos parlamentares. O jogo político é intenso entre Governo Federal e Parlamento, passando por orçamentos, cargos e abdicação de pautas em prol de outras.
No aspecto econômico, em nível mundial e brasileiro, há um neoliberalismo fortalecido, especialmente na direita brasileira. Aumentou a expressividade de grupos com defesa de um estado reduzido e crescimento de serviços privados de assistência. As discussões sobre a “sustentabilidade” do SUS aumentam a cada dia. Para muitos, saúde é um gasto.
Números indicam o contrário. Um estudo publicado em 2024, atualizou dados de 2013 sobre os retornos reais do investimento em saúde. O estudo passado revelou que o gasto social, de saúde e educação, tem um aumento de 1,37% no PIB e 1,85% na renda das famílias. Os maiores multiplicadores econômicos foram a educação (1,85% de retorno no PIB) e na saúde (1,7% de retorno).
A pesquisa de 2024 utilizou da Matriz de Contabilidade Social, assim como os estudos passados, mas também analisou o perfil de uso de serviços de saúde por estrato de renda familiar, a fim de verificar os grupos que se beneficiam mais do efeito do gasto social com saúde. O ano base foi 2021, em meio à crise da pandemia de Covid-19, no qual os serviços foram intensificados. Mesmo assim, o retorno econômico persiste.
O estudo revelou que a cada R$ 1 investido em saúde pública, R$ 1,61 retorna ao PIB brasileiro. Assim, a cada 1% adicional investido em saúde, 1,61% adicional chega ao PIB.
A realização da pesquisa se deu pela Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A em parceria com HTopics, Assessoramento e Gestão em Saúde. O POVO+ foi a São Paulo para o lançamento do estudo.
Na ocasião, o coordenador técnico da pesquisa, Everton Macêdo considerou que o retorno “acontece pela ativação da cadeia da economia brasileira nesse formato”. A própria metodologia da pesquisa considerou esse ciclo para o cálculo do impacto monetário.
A Matriz de Contabilidade Social é elaborada com base no chamado “fluxo circular de renda”. Analisa setores que compram e repassam recursos para outros setores. São 110x110 variáveis, que incluem produtos, atividades, trabalho, capital, renda de propriedade, empresas, governo, família, investimentos e resto do mundo.
Funciona da seguinte forma: por exemplo, quando o Governo realiza um consumo final na forma de produtos, a tabela mostra a transação sendo realizada como receita. E na categoria de produtos há uma redistribuição para vendas domésticas, tributos e importações. É possível ver qual setor repassou o quê para outro setor em 2021. Ou seja, a circulação nas 110x110 variáveis resultou em um retorno positivo.
Além do impacto no PIB, foram analisados microdados da Pesquisa Nacional de Saúde 2019 para obtenção das proporções de uso de serviços de saúde por decil de renda familiar.
O Plano Nacional de Saúde (PNS) tem as perguntas de uso de serviço. Cada entrevistado responde se fez uso de uma consulta médica especializada, medicamentos, exame diagnóstico, que geram essas variáveis. Basicamente, revela quem usufruiu do quê.
Neste aspecto, cada R$ 1 investido pelo governo em saúde gera R$ 1,23 de renda adicional para as famílias, o que, para Everton Macêdo, ocorre por dois principais fatores: a economia com serviços privados e, em consequência, a destinação para outros setores; além da geração de emprego no setor.
“A família vai deixar de gastar com saúde, aquele recurso vai ser poupado e será utilizado para diversas outras despesas. Outro mecanismo é o aumento de emprego e renda por ativação de setores da economia. Consequentemente temos o aumento da renda relacionada ao trabalho. Todos os setores que, mesmo que indiretamente, contribuem na saúde”, afirmou.
O impacto é maior, em consequência, em famílias de baixa renda. Com o cruzamento de dados, descobriu-se que 82% do uso de recursos aplicados na saúde pública são consumidos pelo conjunto de famílias que têm renda de até R$ 1.200,00.
“Já imaginávamos, mas agora está em números. Gastos catastróficos em saúde empurram para a linha da pobreza. Ou seja, mais investimentos afastam dela. Famílias que tem menor vulnerabilidade financeira sendo menos suscetíveis a utilizar recursos, pq elas tem acesso por outros mecanismos”, resumiu Everton.
Há uma discrepância apenas na faixa de renda 6, ainda em análise por especialistas
O gasto ainda se difere nas diferentes categorias de saúde. Famílias de menor renda utilizam de forma mais alta os recursos da saúde, em geral: na atenção curativa, reabilitação, diagnóstico, medicamentos, gestão e regulação do sistema, dentre outras atividades. A exceção está na prevenção, cuja participação é maior das famílias de renda mais alta.
“Possivelmente, têm mais acesso à educação e a serviços de prevenção e vigilância. Talvez isso contribua para que essas famílias sejam menos acometidas por condições de saúde que possam impactar mais na sua vida”, disse Everton.
Assim, mesmo que universal, a distribuição dos gastos em saúde reflete a desigualdade brasileira. O acesso não é igualitário, além disso, ainda que comprovadamente rentáveis, há impasses nos investimentos do Sistema e na distribuição dos recursos;
“O investimento em saúde é estratégico e tem seu retorno comprovado. Gera crescimento. Esse dado vem em um momento que discutimos a pertinência dos investimentos no financiamento do nosso sistema de saúde pública”, completou o pesquisador.
O Governo Federal destinou, em 2024, R$ 222,9 bilhões às Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), a base do financiamento do Sistema Único de Saúde. Valores provêm do Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi) e representam um incremento de R$ 73 bilhões em relação a 2023 e de 19% em relação a 2013, quando foram destinados 186,9 bilhões.
Nos investimentos em saúde, houve uma diminuição em relação há 11 anos. O montante é destinado a ampliar a infraestrutura já existente. Em 2013, foram 16,8 bilhões para este fim. Em 2024, foram 12,3 bilhões. Os menores repasses se deram durante o Governo de Jair Bolsonaro (PL), em plena pandemia: de R$ 4,1 bilhões em 2020 a R$ 4,4 bilhões em 2022.
Há ainda uma disparidade na participação das famílias nas despesas com saúde. Em 2021, 58,4% do financiamento de todas as despesas de saúde recaem sobre as famílias ou instituições sem fins lucrativos. O financiamento público é responsável por 41,6%. Dados são da Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Contas Nacionais do IBGE.
Em resumo, o Brasil investe pouco em saúde, mesmo em momentos de crise. As famílias ainda tiram muito do próprio bolso e, em paralelo, o SUS segue rentável e eficiente. Em meio a tantos números, a conta, no fim das contas, parece não fechar.
A leve recuperação nos últimos dois anos trouxe uma nova perspectiva de aumento nos investimentos. O Brasil é, agora, signatário de um pacto firmado junto à Organização Panamericana de Saúde (Opas), segundo o qual todos os países da região devem alcançar um investimento público em saúde equivalente a 6% do PIB até 2027. Dados mais recentes, de 2021, revelam que o Governo investe 4% do PIB em saúde.
“Aqui conseguimos demonstrar que, se sairmos de 4 para 5, já temos esse investimento positivo”, exemplificou Everton Macêdo, citando o estudo apresentado. Um maior financiamento pode, segundo ele, atender princípios básicos de um sistema público. São eles: atender necessidades básicas, como distribuição de vacinas, cuidados especializados, além da proteção financeira.
O aumento no investimento é ainda o primeiro passo para a atenuação de um problema delicado e cheio de camadas. Os impasses do acesso à saúde incluem desde questões raciais, étnicas, regionais, de renda. Veremos a seguir.
No evento de lançamento, em dezembro de 2024, havia repórteres de várias regiões do Brasil. Do extremo Norte do País ao extremo Sul, ouviram os dados, atentos. A paisagem de São Paulo ilustrava a sala, com os carros velozes, às margens do Rio Pinheiros. Um fragmento de Brasil, para alguns ali, quase inteiramente deslocado da realidade na qual vieram.
As vivências individuais saltaram ao longo da ocasião. Uma repórter de Manaus comentou, em particular, pouco após: “Há uma questão. Para a gente é tão delicado. É algo logístico também, entende? Muitos pacientes são buscados de helicópteros devido à falta de infraestrutura nas estradas. Como solução, querem fazer mais rodovias que, por sua vez, agridem o meio ambiente, o que nos agride”.
O portal InvestSUS informou que o investimento Fundo a Fundo, per capita, no Amazonas, em 2023, foi de R$ 569,18 reais. O valor está na média. Vale lembrar, no entanto, que o valor se refere aos repasses do Governo Federal ao Estado e aos municípios, que, por sua vez, também têm participação no orçamento do SUS.
Além disso, o investimento direto no SUS não é a única forma de fortalecê-lo. A educação, como visto anteriormente, também é defendida como fator de aumento na eficiente de medidas preventivas. O pesquisador Everton ainda defende que “ambientes inseguros e más-condições de vida, como um saneamento de qualidade também influenciam”.
“Isso também envolve os hábitos de vida e de prevenção à própria saúde. E também estão relacionadas à renda e riqueza. Quanto mais vulneráveis financeiramente, aquela população se encontra, mais ela está suscetível a não atingir aos pontos básicos de assistência de saúde”, comentou ele.
Há, claro, os problemas e as características regionais. No Norte, bibliografias extensas revelam carência de acesso a territórios isolados, problemas de logísitca, escassez de profissionais. O nordeste compartilha alguns destes problemas, especialmente, os relacionados às poucas equipes de atenção básica em municípios de pequeno e médio porte.
A regionalização será a próxima etapa das pesquisas, segundo Everton Macêdo. “Queremos ver como o efeito de retorno se dá nas regiões. Queremos integrar a análise no modelo por região para avaliar qual a resposta regional, tanto em relação ao PIB, quando à avaliação de renda”, disse, alegando que os dados sobre a distribuição por extrato de renda já revelam um pouco sobre a realidade regional.
“A tendência é que, se a concentração de renda for mais baixa se for maior no Nordeste, a a população seja mais dependente da saúde pública e, em consequentemente, seja mais beneficiada. Ou seja, o efeito multiplicador será maior. Mas é algo que ainda estamos vendo”, disse.
A professora Irlena Malheiros é graduada em Ciências Sociais pela Universidade Estadual do Ceará e especialista em saúde pública. Desde 2005, atua na área no Ceará e, ao longo dos anos, percebeu mudanças nas políticas de interiorização e de ampliação da atenção primária em regiões vulneráveis de Fortaleza. “- Mas ainda bem aquém das necessidades da população”, resumiu ela.
Segundo a professora, o Ceará ser dependente do Sistema de Saúde não é um problema. “Afinal, a saúde é um direito básico garantido pela constituição e a população brasileira é pobre”, disse, citando o caso dos Estados Unidos, como algo a não ser seguido.
Para ela, a questão está no pouco incentivo a esse sistema. “O problema começa quando não há financiamento público sustentado independente de governo, quando o dinheiro não é priorizado para regiões mais vulneráveis, quando o dinheiro fica vinculado a indicadores quantitativos esquecendo a qualidade, quando profissionais de saúde não querem trabalhar em regiões vulneráveis, quando os interesses do mercado invadem o setor público e quando o dinheiro é mal utilizado pelos gestores”, comentou.
Voltando à Poranga, Jaeger Pinho, defensor civil, relatou alguns problemas no serviço de saúde municipal. Segundo ele, há falta de alguns medicamentos, uma máquina de raio-x pendente de instalação há anos e demora de uma hora no encaminhamento de casos mais graves a Crateús. A depender do quadro, os pacientes são levados a Sobral, em uma viagem de três horas.
Apesar de tudo, ao olhar em retrospecto, o morador disse que, nos anos 1980 e 1990, a assistência era mínima: “Ausência de médicos e poucos profissionais; vacinação deficiente... Enfim, não tinha os serviços que tem hoje”.
O mesmo foi relatado pelo enfermeiro do início da reportagem, Dr. Gentil. “Eu era adolescente, hoje tenho 40 anos. Acredito que tinha uma grande dificuldade, principalmente na atenção primária. [...] Desde um pré-natal, a puericultura, que é o atendimento de crianças, acompanhamento de hipertensos, diabéticos. A evolução foi muito grande.”
Mais próximo de Fortaleza, Guaramiranga também consta na lista. Uma moradora da cidade alegou um sucateamento de ambulâncias e no atendimento médico. A transferência, neste caso, direciona para a Capital ou Aracoiaba. “Mas funciona, de forma complexa, mas funciona”, acrescentou ela, pensativa.
Já na Capital, a realidade é outra. Dados de 2023, divulgados pelo Conselho Federal de Medicina, revelaram que o Ceará possui 17.196 médicos. Destes, 12.530 estão registrados em Fortaleza. Em proporções, são 4,63 para cada mil habitantes. No interior, a média é de 0,71 médico para cada mil habitantes.
A transferência para a Capital é alta devido à carência no Interior e, nela, alguns habitantes ainda preferem planos de saúde. A advogada Daniely Xavier disse utilizar planos de saúde desde sempre, pois o pai era funcionário do INSS e, depois, entrou em empresas com benefício de saúde privada. Ela informou haver impasses como demora nos atendimentos e dificuldade de especialistas eficientes e aumento “absurdo” nos valores, de até 20%.
“Se não tivesse saúde pública, o que seria das pessoas de classe baixa? Mas há muitas dificuldades, demora no serviços. Se não houvesse seria pior, claro, mas precisa melhorar e muito”, completou.
Apesar disso, a maior parte da população segue com o SUS. A região de Fortaleza, para o IBGE, abrange 44 municípios, com um montante total de quase cinco milhões de habitantes. Segundo dados do Plano de Saúde Regional, 89,42% da população é dependente do SUS e 86% dos municípios possuem menos de 10% da população coberta por plano de saúde.
Assim, para Irlena Malheiros, a matemática é simples. O Sistema precisa ser fortalecido, com ações que passam por “alimentação de qualidade, saneamento básico, moradia digna, localização dos equipamentos, segurança pública, presença de equipes de saúde completa”.
Além disso, cita a prevenção, cujo acesso é, conforme o estudo, das classes mais altas hoje. “Investimento sustentado e prioritário em saúde, educação, alimentação e moradia, focando na qualidade de vida da população. A prevenção sempre será o melhor caminho.”
Quanto à economia, resume: “Em linguagem simples e direta, uma população saudável produz mais e, a longo prazo, precisa menos do Estado”. O problema é complexo, os impactos são sociais, mas o retorno, agora, é lógico. Mais investimento leva a mais qualidade de vida e a mais dinheiro circulando.
O POVO+ compareceu ao lançamento do estudo, em São Paulo, em 5 de dezembro de 2024. A viagem foi a convite da Roche Farma, idealizadora da pesquisa.
O estudo analítico foi feito com base na contabilidade nacional para o ano de 2021. As transações entre os setores da economia são organizados para construção de uma matriz de entradas e saídas, denominada Matriz de Contabilidade Social (MCS).
Essa matriz é transformada em um modelo matemático para capturar o efeito que um impulso sobre determinado setor causa sobre os demais.
A matriz é elaborada com base no chamado “fluxo circular de renda”. Analisa setores que compram e repassam recursos para outros setores. São 110x110 variáveis. São considerados produtos, atividades, trabalho, capital, renda de propriedade, empresas, governo, família, investimentos e resto do mundo.
Funciona da seguinte forma: quando o Governo realiza um consumo final na forma de produtos, a tabela mostra a transação sendo realizada como receita. E na categoria de produtos há uma redistribuição para vendas domésticas, tributos e importações. É possível ver qual setor repassou o quê para outro setor em 2021.
Na segunda parte do estudo, foram analisados os microdados da Pesquisa Nacional de Saúde 2019 para obtenção das proporções de uso de serviços de saúde por decil de renda familiar.
Na Pesquisa Nacional da Saúde de 2019 foram analisadas 158 variáveis, das quais 56 foram selecionadas para a criação de um modelo de avaliação da distribuição dos serviços entre as famílias.
O PNS tem as perguntas de uso de serviço. Cada entrevistado responde se fez uso de uma consulta médica especializada, medicamentos, exame diagnóstico, que geram essas variáveis. Basicamente, revela quem usufruiu do quê.
Há ainda a conta de saúde do Brasil, com base na metodologia da OCDE. Tem todo o gasto por nível de atenção à saúde. As duas bases foram integradas para verificar qual a proporção de uso do gasto do nível de atenção, o que consegue-se apropriar. A partir disso, criou-se uma distribuição dos recursos da saúde por faixa de renda familiar.