O Instituto de Defesa de Consumidores (Idec) afirmou que a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) que autorizou os procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vai prejudicar os usuários de planos de saúde.
Na quinta-feira, 18, a Corte decidiu, por maioria de votos, que os planos de saúde devem cobrir tratamentos não listados pela ANS, desde que cinco critérios técnicos sejam cumulativamente cumpridos.
Esses critérios incluem a prescrição médica, a não negação prévia pela ANS, a inexistência de alternativa terapêutica no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança, e o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A Justiça só pode autorizar tratamentos fora do rol se esses cinco critérios forem preenchidos e se houver prova de negativa ou omissão por parte da operadora.
Na avaliação do Idec, um dos principais órgãos de defesa do consumidor no país, a decisão do Supremo é “gravemente prejudicial” aos usuários de planos e privilegia argumentos econômicos das operadoras em detrimento da saúde dos pacientes.
A advogada Maria Stella Gregori afirma que a decisão do STF, além de restringir o acesso dos usuários de planos, dificulta a vida deles quando a questão precisa ser judicializada, ou seja, quando for preciso buscar o direito ao tratamento na Justiça.
Isso porque, segundo Maria Stella, a tese vencedora, a do ministro Luís Roberto Barroso (relator), considera que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) deve ser aplicado apenas subsidiariamente, por isso o ônus da prova deixa de ser invertido. “O paciente vai precisar comprovar os cinco requisitos exigidos", diz a advogada. E o plano de saúde será obrigado a custear o procedimento apenas se o paciente demonstrar.
Quando da votação no STF, o ministro relator, Luís Roberto Barroso, enfatizou que o objetivo da decisão é equilibrar a proteção dos beneficiários com a viabilidade econômica das operadoras, utilizando critérios adaptados das teses do STF sobre o fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde.
Votaram no mesmo sentido os ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.
Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin e Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia, que consideram a norma constitucional. O entendimento dessa corrente é de que a lei já contempla as exceções que não podem ser cobertas pelos planos de saúde e que cabe à ANS fixar critérios técnicos para a autorização de tratamentos que não constem da lista.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) avalia que a decisão do STF reforça a proteção dos beneficiários ao estabelecer critérios técnicos claros para a cobertura de procedimentos não contemplados no rol da ANS.
"Os planos de saúde seguem com a obrigação de oferecerem tratamentos fora do rol, desde que observados requisitos que ampliam a informação disponível ao paciente e garantem sua maior segurança clínica, ao mesmo tempo em que fortalecem a segurança jurídica do sistema", afirma o presidente da entidade, Gustavo Ribeiro.
"Assim, preserva-se o acesso a terapias e tratamentos, com mais previsibilidade e transparência, além de coibir desperdícios e fraudes", finaliza o executivo.
O Instituto Coalizão Saúde (Icos) considera que a decisão do Supremo Tribunal Federal sobre o rol de procedimentos da saúde suplementar estabelece parâmetros técnicos importantes para a garantia do acesso e a sustentabilidade do setor.
No entendimento do Icos, o julgamento manteve o caráter exemplificativo do rol, preservando a cobertura já conquistada pelos beneficiários, e acrescentou condicionantes técnicas baseadas em evidências científicas para a incorporação de novos procedimentos.
“Esse formato busca evitar o uso de terapias sem comprovação de efetividade, reduzir riscos para os pacientes e limitar a transferência de custos excessivos aos beneficiários por meio de reajustes anuais, afirma Giovanni Guido Cerri, presidente do Icos.
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critérios para procedimentos:
1. Prescrição profissional: O tratamento deve ser prescrito por um médico ou odontólogo que acompanha o paciente.
2. Status na ANS: O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar com análise pendente para inclusão no rol.
3. Inexistência de alternativa: É necessário que não exista uma alternativa terapêutica adequada e disponível no rol da ANS para o caso do paciente.
4. Comprovação científica: O tratamento precisa ter comprovação científica de sua eficácia e segurança.
5. Registro na Anvisa: O tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)