Oito dias após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidir que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser entendido, em regra, como taxativo - ou seja, que as operadoras de saúde não devem ser obrigadas a cobrir procedimentos que estejam fora da lista - cresce na Justiça e no Congresso a quantidade de medidas para tentar ampliar a cobertura a que os usuários de planos de saúde têm direito no Brasil.
De acordo com o entendimento firmado no último dia 8 pela Segunda Seção do STJ, os planos de saúde só são obrigados a cobrir tratamentos fora do rol em situações excepcionais e se preenchidos os parâmetros estabelecidos pela Corte, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Ontem, porém, o partido político Rede Sustentabilidade e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) ingressaram com uma ação no Supremo Tribunal Federal (STF) contra a Resolução 465/2021 da ANS, que estabelece o rol taxativo. Também pedem, em caráter liminar, que seja suspensa a eficácia de quaisquer atos do poder público, inclusive decisões judiciais, nesse sentido.
A Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 986 questiona o artigo 2º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Segundo o partido e a entidade, pela primeira vez, desde a primeira regulação da matéria, a agência utiliza a palavra “taxativo” para caracterizar o rol, o que, em seu entendimento, consolida empecilhos ao atendimento do usuário e vai na contramão do objeto do contrato de plano de saúde, que é o direito à saúde, decorrente do direito à vida e garantidor da dignidade da pessoa humana.
Também argumentam no processo que a ANS ultrapassou o seu dever regulamentar, em ofensa aos princípios da separação de Poderes e da legalidade, pois a legislação só a autoriza a editar lista de referência básica de tecnologias a ser coberta pelos contratos, e não uma lista exaustiva dos procedimentos cobertos.
Além disso, os autores da ação alegam que “o fato do consumidor não poder prever os diagnósticos futuros ou os tratamentos médicos que estarão disponíveis na época justifica a necessidade do rol da ANS ser entendido como uma lista mínima para orientar a prestação de serviços das operadoras, desde que dentro de balizas médicas e científicas.”
O processo foi distribuído, por prevenção, ao ministro Luís Roberto Barroso, relator das Ações Diretas de Inconstitucionalidade (ADIs) 7088 e 7183, que também tratam do mesmo tema.
No Congresso, desde a decisão, também tem crescido a pressão por projetos legislativos para reverter ou ao menos minimizar o impacto aos consumidores. São cerca de 30 projetos de lei de autoria de deputados federais e senadores, dos mais diferentes espectros políticos, no sentido de impedir ou limitar restrições aos tratamentos oferecidos pelas operadoras de saúde.
Uma dessas iniciativas, inclusive, teve pedido de urgência aceito pelo presidente do Senado Federal, Rodrigo Pacheco (PSD-MG), o que deve acelerar a tramitação do projeto.
Trata-se do projeto de lei 396/2022 de autoria do senador Randolfe Rodrigues (Rede-AP), que estabelece "que a regulação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar não excluirá a obrigação de as operadoras de planos privados de assistência à saúde cobrirem procedimentos, medicamentos e eventos necessários à melhor atenção à saúde do consumidor ou beneficiário e outros". Ao lamentar a decisão, o parlamentar disse que o "lobby dos planos de saúde" vai prejudicar mais de oito milhões de brasileiros.
Agora, o projeto deve ser votado em turno único no Plenário do Senado, possivelmente em tramitação conjunta com outros projetos de natureza similar, a pedido do senador Rogério Carvalho (PT-SE). Entre as iniciativas que devem tramitar no mesmo âmbito está o projeto de lei 1592/2022 do senador cearense Eduardo Girão (Podemos), que prevê que a lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar será "referência mínima para a cobertura assistencial dos planos de saúde".
Segundo Girão, o entendimento do STJ "favorece os poderosos planos de saúde penalizando quem tem deficiência e doenças raras".
Revisão
Desde março, a ANS passou a atualizar o rol de forma contínua, com prazos para avaliar e incluir novas coberturas que variam de dois meses, no caso de novas tecnologias que sejam incorporadas ao SUS, até o máximo de nove meses
Voto
Em seu voto, o ministro relator, Luis Felipe Salomão, defendeu que a taxatividade do rol é fundamental para o equilíbrio do sistema. Inclusive, para resguardar os beneficiários de reajustes exorbitantes nos planos por conta do aumento de gastos das operadoras para cumprir decisões judiciais. Mas defendeu que hajam exceções, a depender de critérios técnicos, da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
O que mudou com a decisão do STJ?
Por 6 votos a 3, prevaleceu a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e já esteja incorporado no rol.
Mas a decisão prevê exceções. Veja quais são:
1. É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol;
2. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que:
- Não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao rol;
- Haja a comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências;
- Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus)
- Seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrados com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal.
Saiba como consultar se um procedimento está ou não no rol da ANS:
1. Para acessar a lista de procedimentos que podem ser cobertos pelos planos de saúde, o usuário deve acessar o portal da ANS
2. Selecione o que está coberto em seu plano: consulta/exames, internação, parto e odontologia;
3. Informe o procedimento que você quer consultar
4. Depois disso, clique na opção que quer consultar. Irá aparecer se o procedimento selecionado é de cobertura obrigatória do plano ou não.